Meno a priezvisko alebo /názov/ a adresa /sídlo/ navrhovateľa
                                             tel.č.:                                     mail:

                                                               Spoločný obecný úrad so sídlom v Leopoldove
                              	                                      Hlohovská cesta 104/2, 920 41 Leopoldov
	                                      kontaktná adresa: Podzámska 39, 920 01 Hlohovec

VEC:  Ž I A D O S Ť   o stavebné povolenie vodnej stavby v zmysle § 26 zákona číslo 364/2004 Z. z. o vodách a o zmene zákona SNR č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov (vodný zákon)

1.	Stavebník (stavebníci): ........................................................................................................
      ................................................................................................................................................
      meno a priezvisko stavebníkov (u manželky meno aj rodné priezvisko) titul, adresa, 
      resp. názov a adresa právnickej osoby a jej sídlo
2.	Názov stavby - druh, označenie, miesto stavby:.....................................................................
      .................................................................................................................................................
3.	Parcelné čísla stavebného pozemku podľa KN: .....................................................................
      .................................................................................................................................................
4.	Druhy stavebného pozemku podľa KN  .................................................................................
5.	Katastrálne územie: ................................................................................................................
6.	Parcelné čísla susedných pozemkov : ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
7.	Parcelné čísla ostatných pozemkov, ktoré sa majú použiť ako stavenisko: .................................................................................................................................................
8.	Údaje o spracovaní dokumentácie stavby:
Projektovú dokumentáciu stavby spracoval (meno a priezvisko, adresa oprávnenej osoby):
.................................................................................................................................................
9.	Spôsob uskutočňovania stavby: svojpomocou - dodávateľsky (názov a adresa firmy):
      .................................................................................................................................................
      Odborný dozor bude vykonávať (meno a priezvisko, adresa oprávnenej - kvalifikovanej 
      osoby): 
      .................................................................................................................................................
10.	Základné údaje o stavbe: ........................................................................................................
.................................................................................................................................................
11.	Zoznam a adresy účastníkov stavebného konania, ktorí sú stavebníkovi známi:
      .................................................................................................................................................
      .................................................................................................................................................

12.	Termín ukončenia stavby: ...............................................................

 Dňa:  ...................................                                        .....................................................
                                                                                                   podpis žiadateľa
                                                                                meno, riezvisko a funkcia oprávnenej soby         
                                                                                              za PO  pečiatka a podpis                                                                                                                

Projektová dokumentácia: 2x /vypracovaná oprávnenou osobou/
Hydrogeologická štúdia: 2x /vypracovaná oprávnenou osobou/

Rozhodnutie o umiestnený stavby, resp. vyjadrenie, že sa nevyžaduje – vydané miestne príslušným stavebným úradom (príslušný stavebný úrad v obci) alebo ak bolo súčasťou stavebného  a územného rozhodnutia /kópia/.
Vyhlásenie oprávnenej - kvalifikovanej osoby, že bude zabezpečovať odborné vedenie stavby, ak ju bude pre seba uskutočňovať FO alebo PO podnikajúca podľa osobitných predpisov.
vyjadrenie správcov podzemných vedení: pokiaľ boli predtým o stavbe vydané
vyjadrenie správcu vodného toku: pokiaľ boli predtým o stavbe vydané 

Správny poplatok – Položka 60 písm. d) bod 3. sadzobníka SP vo výške 30 €
                                 dodatočné stavebné povolenie spojené s kolaudáciou studne = 110,0 €

Osobné údaje dotknutých osôb sa spracúvajú v súlade s NARIADENÍM EURÓPSKEHO PARLAMENTU A RADY (EÚ) 2016/679 z 27. apríla 2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov) a so zákonom č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov.

Informácie o spracúvaní osobných údajov prevádzkovateľom sú vám plne k dispozícii na webovom sídle www.osobnyudaj.sk/informovanie, ako aj vo fyzickej podobe v sídle a na všetkých kontaktných miestach prevádzkovateľa.